Santé Sénior la mutuelle conçue et destinée aux 50 ans et plus
Qu'est-ce qu'une complémentaire santé ? Mutuelle, assurance privée ou institution de prévoyance proposant des assurances complémentaires santé, assurant le remboursement de tout ou partie, de la part des soins non remboursée par l’Assurance Maladie : ticket modérateur, forfait journalier à l’hôpital, dépassements des médecins à honoraires libres,… Elle permet de compenser la différence entre le coût d'une prestation de santé et son remboursement par la Sécurité Sociale. Petit lexique du "bien vivre sa mutuelle"
AdhérentPersonne physique affiliée à la mutuelle par un contrat souscrit, soit à titre individuel, soit par l’entreprise où elle exerce (salariée) ou a exercé son activité professionnelle (retraitée).AdhésionC’est le contrat souscrit par une personne (ou une entreprise) pour bénéficier d’une garantie moyennant le paiement d’une cotisation à la mutuelle qui, en échange, s’engage à lui verser les prestations correspondantes.Affections de longue durée (ALD)Maladie grave ou chronique pour lesquelles l’Assurance Maladie assure une prise en charge à 100 % de tous les traitements nécessaires.Ayant droitPersonne physique couverte par le contrat de l’adhérent (conjoint, enfants) et bénéficiant donc des prestations correspondantes à la garantie souscrite. Ils peuvent être pris en charge par la mutuelle, selon la garantie que vous avez souscrite.CMU (ou Couverture Maladie Universelle)Elle permet à toutes les personnes résidant de façon régulière en France de bénéficier d'un régime obligatoire d'assurance maladie (sécurité sociale ou régimes spéciaux).Les personnes disposant de peu de ressources ne cotisent pas.CMU ComplémentaireLa Couverture Maladie Universelle Complémentaire s'ajoute à la CMU. Elle permet de bénéficier gratuitement d'une prise en charge complémentaire sur les soins essentiels, qui s'ajoute aux remboursements de la sécurité sociale.Dépassements d'honorairesCe sont des frais de santé qui peuvent vous être demandés par un praticien dépassant le tarif conventionnel signé entre l'assurance maladie et les professionnels de santé. Ils ne sont donc pas pris en compte dans les remboursements de votre régime obligatoire de Sécurité Sociale. Ils peuvent être pris en charge par la mutuelle, selon la garantie que vous avez souscrite.Forfait hospitalierSomme due par le patient pour toute hospitalisation de plus de 24 heures qui sert à payer les frais d’hébergement et d’entretien.Médecins conventionnés à honoraires libresCe sont les praticiens qui, ayant signé une convention avec la Sécurité Sociale, peuvent appliquer des tarifs supérieurs à ceux de la Sécurité Sociale.Médecins conventionnés sans dépassement d'honorairesCe sont les praticiens qui, ayant signé une convention avec la Sécurité Sociale, s’engagent à appliquer au maximum le tarif de la Sécurité Sociale.Parcours de soins coordonné et réglementéIl s'agit du dispositif mis en place par la réforme de l'assurance maladie pour favoriser la coordination des soins. Il prévoit notamment le passage obligatoire par le médecin traitant pour toute démarche de santé. C'est ce médecin traitant qui décide ensuite du recours ou non à un spécialiste. Un patient qui ne respecte pas ce parcours et consulte directement un autre praticien sera moins bien remboursé.Régime obligatoireC’est le régime d’assurance maladie auquel l’assuré est automatiquement rattaché en fonction de sa situation personnelle. Il existe trois grands régimes : Le Régime général pour les salariés, La Mutualité Sociale Agricole (MSA) pour les exploitants et salariés agricoles et Le Régime des Professions indépendantes, professionnels libéraux, commerçants et artisans.Tarif de convention ou Tarif conventionnelTarif de référence à partir duquel la Sécurité Sociale calcule son remboursement. Il résulte des conventions entre les syndicats professionnels et la Sécurité Sociale.TélétransmissionLiaisons informatiques directes entre les organismes d’assurance obligatoire et les organismes complémentaires. Ce système, appelé « Noémie » augmente la rapidité de transmission des informations entre les acteurs et diminue les délais de remboursement.Ticket modérateurPart des frais de soins non remboursée par la Sécurité Sociale restant à votre charge.Tiers PayantCe système est une facilité de paiement qui permet d’éviter les avances d’argent pour certaines dépenses de soins. Les professionnels de santé (hôpitaux, pharmaciens, opticiens,...), se font rembourser directement par les organismes d'assurance maladie obligatoire et aussi par les complémentaires santé. |
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